人身保险合同不适用损失补偿原则

作者 余静

[要旨]

损失补偿原则属于财产保险的基本原则，适用于财产保险合同，不适用于人身保险合同。因此，道路交通事故的受害人得到第三人赔偿后，不影响其以保险合同纠纷起诉保险公司，要求支付相关保险金。

[案情]

杨峰系四川省宣汉县双河小学一年级学生。2005年3月1日，在学校的组织下，杨峰与中华联合财产保险公司达州中心支公司（以下简称达州保险支公司）签订了《学生平安保险合同》。保险合同对被保险人因遭受意外伤害事故住院治疗、门诊治疗医疗保险金的赔偿进行了约定，附加门诊意外伤害医疗保险金额2000元，附加住院医疗保险金额60000元，疾病事故保险金额2000元。原告交纳保险费27元。保险期限自2005年3月1日零时起至2005年8月31日二十四时止。

2005年8月1日18时05分，原告在宣汉县双庆路过公路时，被无驾驶证的宣汉县马渡乡二村四组村民欧大帮驾驶的自用未上户的宗申牌150型摩托车撞倒致伤。2005年12月14日公安机关作出的交通事故责任认定书认定：欧大帮负本次事故的全部责任，杨峰无责任。杨峰先后在宣汉县双河医院、达州市中心医院住院治疗，用去门诊治疗费198.60元，住院治疗费19906.39元，共计20104.99元。2006年8月16日，经宣汉县人民法院调解，确认欧大帮赔偿杨峰医疗费20104.99元。

事故发生后，杨峰及时给达州保险支公司报案索赔，该公司拒赔，并于2006年9月8日给原告送达了拒赔通知书。杨峰起诉至宣汉县人民法院，请求判令达州保险支公司给付原告门诊意外伤害医疗保险金和住院医疗保险金18004元及要求被告理赔发生的交通费、差旅费、食宿费。

被告达州保险支公司辩称，原告诉讼请求的意外伤害医疗保险金及住院医疗保险金属于补偿性质，应当适用补偿原则，被保险人不能因为疾病或者意外伤害而从中获利。依据保险合同第七条“被保险人如果从其他途径获得医疗费用补偿，则保险公司只承担其符合社保规定的医疗费用的余下责任的保险责任”的规定，且被告公司的保险代理人对此款与投保人讲得非常清楚明白，本保险是商业保险，属于双方协商一致后才签订的合同，投保人对合同签字，就表示投保人对本合同的认可。原告的医疗费20104.99元，已由撞伤原告的肇事方欧大帮全额赔偿，故被告就没有再理赔原告的义务，请求人民法院依法驳回原告的诉讼请求。

[裁判]

宣汉县人民法院审理后认为：一、损失补偿原则不适用人身保险，当然也不适用本案的意外伤害医疗保险。二、本案中，被告没有举证证明自己对该免责条款已经向原告尽到了明确充分的说明义务，且依照《中华人民共和国合同法》第四十条“提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效”，故该保险合同第七条对被保险人即原告没有约束力。被告以该免责条款拒绝理赔的，理由不成立，其反驳主张本院不予支持。所以，原告要求被告支付门诊意外伤害医疗保险金和住院医疗保险金的诉讼请求理由成立，本院应当予以支持。但本案被告赔付的数额应当为：原告实际支付医疗费共计20104.99元，其中门诊治疗费198.60元，减去免赔额50元后剩余金额的90%，即133.74元；住院治疗费19906.39元，减去免赔额100元后剩余金额的90%，即17825.75元，两项合计17959.49元。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第二十四条、第六十八条、第十八条和《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第一百零七条、第四十条之规定，判决如下：被告中华联合财产保险公司达州中心支公司支付原告杨峰门诊意外伤害医疗保险金和住院医疗保险金17959.49元。

一审宣判后，被告达州保险支公司不服，提出上诉，请求撤销一审判决，驳回被上诉人的诉讼请求。

达州市中级人民法院经审理认为：

一、学生平安保险不适用财产保险的“损失补偿性原则”

我国保险法第九十二条第二款规定“人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务”，本案中，原告杨峰与被告达州保险支公司之间签订的《学生平安保险合同》属于人身保险合同。从法理上讲，“损失补偿原则”一般只适用于财产保险合同，属于财产保险的基本原则，不适用于人身保险合同。我国保险法中关于人身保险也有明确规定，即第六十八条“人身保险的被保险人因第三人的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或受益人给付保险金后，不得享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿”。由此可见，本案中的原告杨峰既有权向第三人肇事者欧大帮主张侵权赔偿，也有权依据《学生平安保险合同》向保险人即本案被告达州保险支公司主张保险赔偿。而该《学生平安保险合同》第七条约定与保险法的规定相违背。同时，本案的《学生平安保险合同》属于保险人提供的格式合同，根据我国合同法第四十条规定“提供格式合同的一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效”，本案中的《学生平安保险合同》第七条就属于无效条款。因此，原告杨峰被欧大帮无证驾驶的摩托车撞倒致伤，已经按照道路交通事故人身损害赔偿起诉了欧大帮，经法院主持调解，本院作出的民事调解书确认欧大帮赔偿杨峰医疗费20104.99元。不影响本案原告杨峰又以保险合同纠纷起诉本案被告达州保险支公司，要求支付其门诊意外伤害医疗保险金和住院医疗保险金，原告的诉讼请求符合法律规定，法院应当依法予以支持。

二、在订立保险合同时保险人没有明确向投保人说明的免责条款无效

保险合同是最大的诚信合同，本案中保险人提供的《学生平安保险合同》属于格式合同，对格式合同中的免责条款即本保险合同第七条的免责条款，根据《中华人民共和国保险法》第十八条规定：“保险合同中规定有关于保险人免责条款的，保险人在订立合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。”根据最高人民法院研究室关于对该条规定的“明确说明”应如何理解的问题的答复，该条所规定的“明确说明”，是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。同时，中国保险监督管理委员会于2003年5月20日在题为《关于机动车辆保险条款的性质等有关问题的批复》中明确指出，保险法和合同法在规定有关说明义务的同时，并没有具体规定说明义务的履行方式，但一般来说，仅仅采用将保险条款送交投保人阅读的方式，不构成对说明义务的履行。保险人对自己是否尽到明确充分的说明义务负有举证责任。本案中，被告达州保险支公司没有举证证明自己对该免责条款已经向原告尽到了明确充分的说明义务，故《学生平安保险合同》第七条对被保险人即原告杨峰没有约束力。被告以该免责条款拒绝理赔的，理由不成立，其反驳主张本院不予支持。

综上，原、被告订立的《学生平安保险合同》属人身保险合同，按照保险法的规定，杨峰既有权向第三人主张侵权赔偿，也有权主张保险赔偿。上诉人以本案的保险属补偿性保险，应按合同约定进行理赔的上诉理由与法律规定相违背，其请求不能成立。原审判决认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）项的规定，依法判决：驳回上诉，维持原判。一、二审案件诉讼费由被告负担。（转自2008年7月18日人民法院报）